Contoh Surat Pernyataan Masih Jejaka/Perawan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua / Wali *) dari :
Nama

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat
    :  AHMAD AZHAR

:  Jakarta, 26 Mei 1987

:  Laki-Laki

:  Islam

:  Wiraswasta

:  Jl. Merdeka No. 1 RT, 1 Jakarta Pusat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut diatas adalah anak/adik/keponakan *) saya yang sampai saat dikeluarkannya surat pernyataan ini masih belum menikah ( Perjaka/Perawan *) )

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila nantinya surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 01 Juni 2014

Yang Menyatakan

(RAHIMAWATI IMUT)



Catatan :

*) Coret yang tidak perlu