Contoh Surat Pernyataan Keaslian Dokumen April 2015

Contoh Surat Pernyataan Keaslian Dokumen April 2015

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama  Lengkap:

Tempat, Tanggal lahir :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data dan dokumen yang saya lampirkan adalah benar dan bersama ini pula saya lampirkan 3 (tiga) rangkap:

1. Surat Lamaran ditulis tangan bermeterai Rp.6000,-
2. Daftar Riwayat Hidup yang ditempelkan foto ukuran 3 x 4
3. Foto Copy Ijasah dan transkrip nilai yang dilegalisir
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang masih berlaku
6. Surat Keterangan Kesehatan dari RS. Pemerintah
7. Surat Pencari Kerja/Kartu Kuning
8. Surat Pernyataan bermeterai 6000 tidak berkedudukan sebagai PNS
9. Pas Foto ukuran 3 X 4 sebanyak 7 ( tujuh ) lembar
10. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah.
11. Surat pengantar dari pejabat yang berwenang / tempat melakukan validasi (lokasi mengikuti ujian )
12. Surat pernyataan dokumen validasi bermaterai Rp 6000

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan saya ini tidak benar maka saya siap mengundurkan diri dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.

Jakarta, Desember 2014
Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

( Nama Lengkap)

CONTOH SURAT PERNYATAAN : Cara Membuat Surat Pernyataan

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama : Reza Nasution

Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 10 Mei 1980

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kusumabangsa No 02 Surabaya

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;

4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;

6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp.    25.000.000,- (dua puluh lima juta

    rupiah), apabila :

• Dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
• Mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………………………………………………

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 6.000,-

Contoh Format Surat Pernyataan Tidak Sengketa Tanah Mei 2015

 Contoh Format Surat Pernyataan Tidak Sengketa Tanah Mei 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat/Tanggal Lahir   :

Kewarganegaraan                     :

Alamat                                     :

                                                 

Dengan ini kami menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami betul memiliki sebidang tanah darat terletak di ______________ Kelurahan _______________, Kecamatan ________________, Kota _______________sesuai dengan Akte Jual Beli Nomor : _______________ seluas ____ (____________) m². Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut  : 

UTARA                                   :

TIMUR                                    :

SELATAN                               :

BARAT                                   :

Tanah tersebut di atas kami miliki sejak tahun __________berdasarkan Akte Jual Beli Nomor : _________ tanggal ________________. Surat-surat bukti foto copy terlampir, bahwa pada saat dibuat surat pernyataan ini tanah tersebut :

1. Tidak sengketa baik haknya maupun batas-batasnya
2. Tidak pernah dijual belikan kepada siapapun juga
3. Tidak menjadi jaminan Bank Pemerintah maupun Swasta
4. Tidak pernah dikuasakan kepada orang lain, dengan hak apapun juga
5. Belum pernah dibuatkan / dikeluarkan SERTIFIKAT
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)nya tahun berjalan dibayar lunas.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari Surat Pernyataan ini tidak benar, maka kami tanpa melibatkan pihak lain bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

      ........................,..........

Saksi-Saksi                                                                              Yang Membuat Pernyataan

1. KETUA RT ..............

   ....................................                                                         .............................................

    

2. KETUA RW .......................

   ....................................                                                        

Nomor : .............................................

Mengetahui,

Lurah ......................................

Contoh Surat Pernyataan Kehilangan

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : .................
Jenis Kelamin : ..............
Tempat Tgl Lahir : ..................
Kebangsaan : ...............
Agama : ..............
No.KTP : ........................
Alamat : ......................

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari ......, tanggal .........., telah kehilangan surat ........................................., surat yang hilang tersebut beralamat di ............................................................., dengan luas ........................................, yang berdiri diatas tanah negara, surat tersebut tertanggal ......................., (Foto Copy Sertifikat Terlampir) hilang dalam perjalanan di sekitar .............................

Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan tidak akan melibatkan Aparat Pemerintah setempat, termasuk Saksi-saksi, dan Pengurus RT/RW, dan bila Aparat Pemerintah (Pihak Kelurahan dipanggil sebagai Saksi oleh Pihak Kepolisian, saya akan mendampinginya).

(Tanggal dan tempat pembuatan surat)
Saksi – saksi :
Yang Menyatakan

1. ………… ………………….
2. ………… ………………….

.................(Nama Anda)


Mengetahui :

Nomor :                                    Nomor :
Tanggal :                                   Tanggal :


Ketua RW                                Ketua RT

Contoh Surat Pernyataan Cerai

Yang bertanda tangan di bawah ini kami masing-masing pihak.

I.
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut Pihak I.Yang meminta cerai.

II.
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dalam hal ini disebut Pihak II. Yang memberi cerai.

Pada hari ini _______ tanggal ___________, kami menyatakan yang sebenar-benarnya, di hadapan para saksi-saksi bahwa kami telah sepakat untuk bercerai dalam hidup berumah tangga, atas dasar kemauan kami berdua tanpa ada pemaksaan dari pihak manapun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Jakarta, _________________


TTD
(………………)


Pihak I (Yang meminta talak/cerai)

(……………..)

Pihak II (Yang memberi talak/cerai)


(………….) (…………)

Saksi-saksi

Jangan Lupa Materai

Contoh Surat Pernyataan Hutang Dan Jaminan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : _____________________
No. KTP : _____________________
Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. ____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________ (________________ rupiah);
2. Bahwa, saya telah berjanji kepada saudara ____________ tersebut untuk mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu __ (________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;
3. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya tersebut kepada saudara ______________;
4. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama ___ (_____________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;
5. Bahwa, dengan ini saya menyerahkan sebuah kendaraan roda empat merek _______ tipe _______ No. STNK _______, No. BPKB _________ sebagai jaminan pelunasan hutang saya tersebut.
6. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud Butir 4 diatas, maka kendaraan roda empat tersebut sebagaimana dimaksud Butir 5 diatas akan menjadi milik saudara ________ sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.
____________, __ ________ _____
______________
Menyetujui,
_____________________

Contoh Surat Pernyataan Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini Para Ahli Waris ALMARHUM / AH ___________________menyatakan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah sesuai agama yang kami anut, bahwa ALMARHUM / AH _____________tempat tinggal terakhir di ________________telah meninggal dunia di ______ tanggal ____________________. Semasa hidupnya ALMARHUM/AH _____________________ pernah menikah _____________ kali dengan ALMARHUM / AH ____________________ Dari pernikahannya telah dilahirkan ______________ Orang anak, yaitu :

Nama Tempat & Tgl. Lahir Alamat Keterangan
1.
2.
3
__________________________________________________________________________________________________________

Demikian Surat Pernyataan Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga. Apabila di kemudian hari ternyata ada ahli waris lainnya, maka kami bersedia dituntut berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pejabat instansi manapun.

Jakarta, ................................. 2013

Kami Ahli Waris / Anak Almarhum / ah

Saksi
1. ................................
2. ................................

Mengetahui,
Ketua RT _____                  Ketua RW ____
Kel. _________                   Kel. ________



____________________                                                 _____________________

Sesuai KTP dan KK yang dimiliki penandatangan poin 1,

2, 3, adalah warga kami Kelurahan

____________ Kec. ______________________.

No. :                                           Nomor :
Tanggal :                                     Tanggal :
CAMAT _____                          LURAH _______

Contoh Surat Pernyataan Masih Jejaka/Perawan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Orang Tua / Wali *) dari :
Nama

Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Agama

Pekerjaan

Alamat
    :  AHMAD AZHAR

:  Jakarta, 26 Mei 1987

:  Laki-Laki

:  Islam

:  Wiraswasta

:  Jl. Merdeka No. 1 RT, 1 Jakarta Pusat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut diatas adalah anak/adik/keponakan *) saya yang sampai saat dikeluarkannya surat pernyataan ini masih belum menikah ( Perjaka/Perawan *) )

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan apabila nantinya surat pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia untuk dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, 01 Juni 2014

Yang Menyatakan

(RAHIMAWATI IMUT)



Catatan :

*) Coret yang tidak perlu

Contoh Surat Pernyataan Diri Lengkap 4

 Yang bertanda tangan dibawah ini :
    N a m a : Wawan Arwana
    Jenis Kelamin : Laki-laki
    Tempat/Tgl. Lahir : Lampung, 17 Agustus 1980
    Warga Negara : Indonesia
    Agama : Islam
    Pekerjaan : Wiraswasta
    Tempat Tinggal : Jalan Bulan Bercahaya No. 114 Kelurahan Anu

    Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

    Jakarta, 24 November 2010

    Yang menyatakan,
    ( Gilang Syahputra )

Contoh Surat Pernyataan Diri Lengkap 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :
dengan ini menyatakan:
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;
4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;
5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;
6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta) rupiah, apabila :
a. dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
b. mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………………, ………………………………

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 6.000,-

Contoh Surat Pernyataan Diri Lengkap 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a                   : ..........................................................................................
Tempat/Tgl lahir       : ..........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................
Alamat                    : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) DEPKES, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku DEPKES.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

                                                                                             Bandung, 12 Oktober 2012
                                                                                             Yang Membuat Pernyataan,

                                                                                                           Materai

                                                                                             (          Nama Lengkap     )

Contoh Surat Pernyataan Diri Lengkap dan Terbaru 2015 - 2016

SURAT KETERANGAN
Nomor: …

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa
Nama             : Eko Susilo
Jabatan/Divisi        : Asisten Manajer/Produksi
adalah karyawan PT Maju Terus, yang telah bekerja sejak tanggal 15 Juni 2010.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai dokumen pendukung untuk mengajukan permohonan pembuatan rekening di Bank ABC.

Yogyakarta, 14 Maret 2011
Direktur,


Mulia Persada Rahmat

Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis kelamin :
Agama :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

Ponorogo, ………….. 2013
Pembuat Pernyataan

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Peraturan Kerja Resmi

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kerja

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


………………, ……………………….. 2005

Hormat saya,

Meterai

Rp. 6.000,-
( …………………………… )

CONTOH SURAT IZIN TIDAK MASUK KERJA YANG BENAR

Jakarta, 08 Agustus 2014
Hal : Surat izin tidak masuk kerja
                                                                                                    Kepada Yth.,
                                                                                                    Bapak / Ibu Personlia
                                                                                                    Di Tempat.


Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama       : Ahmad Sofyan
Alamat     :  Jln.Sukatani no 22
Jabatan    :  Administrasi

Dengan surat ini saya bermaksud untuk meminta izin cuti selama 2 (dua) hari dikarenakan sedang sakit. Sebagai bukti bahwasannya saya sedang dalam kondisi sakit berikut saya lampirkan surat keterangan sakit dari dokter.

Demikian surat izin ini saya buat dengan sebenarnya, Atas perhatian dan pengertiannya saya sampaikan banyak terimakasih.

                                                                                                           Hormat saya,

                                                                                                           Tanda tangan

                                                                                                         ( Ahmad Sofyan

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kerja 3

Contoh ke 3

No……………………………….


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………

NIP : ………………………

Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : …………………………………………………

NIS : …………………

RANGKING KELAS : …………………

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

……………… , ………………………
(Tanda Tangan)

Contoh Surat Pernyataan Kerja

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a                   : ..........................................................................................
Tempat/Tgl lahir       : ..........................................................................................
Pendidikan Terakhir : ..........................................................................................
Alamat                    : ...........................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) DEPKES, saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku DEPKES.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

                                                                                             Bandung, 12 Oktober 2015
                                                                                             Yang Membuat Pernyataan,

                                                                                                           Materai

                                                                                             (          Nama Lengkap     )

Contoh Surat Pernyataan Sanggup Menjalani Ikatan Dinas

urat Pernyataan Sanggup Menjalani Ikatan Dinas

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama                            :
Tempat, tanggal lahir      :
Alamat                          :

Dengan ini saya menyatakan sanggup menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya dua tahun atau waktu yang ditentukan, jika saya telah tamat dari pendidikan .............

                                                                  Pajeksan, 23 Agustus 2015
                                                                          Yang Menyatakan,

                                                                          ....................

Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kerja 2

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Sumenep, ……. Maret 2006

Yang membuat pernyataan,


Materai Rp. 6.000,-


……………………

Contoh Surat Pernyataan Bersedia Ditempatkan di Mana Saja

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                             : Yani R. Isnan SH.
Tempat/ Tanggal Lahir  : Jene Ponto, 13 Agustus 1989
Jenis Kelamin                : Laki-laki
Alamat                           : Jl. Ismail Marzuki, Jene Ponto

Dengan ini menyatakan bahwa hingga saat ini saya tidak sedang menjadi karyawan atau terikat kontrak kerja dengan perusahaan atau instansi manapun dan saya bersedia ditempatkan di kantor cabang perusahaan di seluruh Indonesia jika kelak diterima sebagai karyawan PT. ANGKASA MEDIA UH.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 13 Juni 2014

 ttd+Materai        
                                                                                                                             Yani R. Isnan SH.