Contoh Surat Kejadian Resmi yang Benar

LAPORAN KEJADIAN
No. ..................................


Pada hari ini ..................................... tanggal ........ bulan ......................... tahun ................. jam .............. WIB.

Nama : .................................................................................
Jabatan : .................................................................................

Yang sedang melakukan tugas sebagai .................................. bahwa :

Hari / Tanggal : .................................................................................
Pukul : .................................................................................
Telah Terjadi : .................................................................................
.................................................................................
Lokasi Kejadian : .................................................................................
Penyebab Kejadian : .................................................................................
.................................................................................
Akibat Yang Ditimbulkan : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Langkah Yang Diambil : .................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Demikian Laporan Kejadian ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan apa yang saya lihat dan alami sebagai pertanggung jawaban tugas serta mengingat sumpah dan jabatan yang ada.


Palembang, ...............................

Pembuat Laporan Saksi-saksi Mengetahui,




( ..................... ) ( ..................... ) ( ..................... )