CONTOH SURAT PERNYATAAN : Cara Membuat Surat Pernyataan

Surat Pernyataan

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama : Reza Nasution

Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 10 Mei 1980

Agama : Islam

Alamat : Jl. Kusumabangsa No 02 Surabaya

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyaikekuatan hukum yang tetap, karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan

2. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri Sipil dan Calon/Anggota Tentara Nasional Indonesia atau Calon/Anggota Kepolisian Negara;

4. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

5. Bersedia ditempatkan di wilayah tempat mendaftar;

6. Sanggup mengganti biaya pelaksanaan penerimaan sebesar Rp.    25.000.000,- (dua puluh lima juta

    rupiah), apabila :

• Dinyatakan lulus ujian tahap akhir dan telah mendaftar ulang tetapi mengundurkan diri dengan alasan apapun, atau
• Mengundurkan diri setelah bekerja di BPS, dengan masa kerja kurang dari 5 (lima) tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.

……………………………………………………

Yang membuat pernyataan,

MATERAI

Rp. 6.000,-