Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Surat Pernyataan Diri Bebas Narkoba

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis kelamin :
Agama :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari pernyataan saya terbukti tidak benar.

Ponorogo, ………….. 2013
Pembuat Pernyataan