Contoh Surat Pernyataan Diri Lengkap 4

 Yang bertanda tangan dibawah ini :
    N a m a : Wawan Arwana
    Jenis Kelamin : Laki-laki
    Tempat/Tgl. Lahir : Lampung, 17 Agustus 1980
    Warga Negara : Indonesia
    Agama : Islam
    Pekerjaan : Wiraswasta
    Tempat Tinggal : Jalan Bulan Bercahaya No. 114 Kelurahan Anu

    Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

    Jakarta, 24 November 2010

    Yang menyatakan,
    ( Gilang Syahputra )