Contoh Surat Keterangan Kematian

RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 01
DESA MERDEKA KECAMATAN BUNGA BANGSA
KABUPATEN PAHLAWAN NEGARA
Sekretariat: Jl. Jendral Sudirman Kecamatan Bunga Bangsa Kabupaten Pahlawan Negara

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor : 01/RT-01/VI/2014

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. 01 RW. 01 Desa Bahaur Hilir Kecamatan Bunga Bangsa Kabupaten Pahlawan Negara menerangkan bahwa:
Nama     :  AHMAD BUSTAMI HAKIM
Tempat Tanggal Lahir / Umur     :  Palangka Raya, 06 Juni 2014
Pekerjaan     :  Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Agama     :  Islam
Alamat     :  Jl. Mayjen Suetoyo No. 99

TELAH MENINGGAL DUNIA PADA :
Hari/Tanggal     :  8 Juni 2014
Pukul     :  21.00 WIB
Tempat     :  Jl. Mayjen Suetoyo No. 99
Dimakankan di                     .     :  Pemakaman Pahlawan Negara

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bahaur Hilir, 08 Juni 2014
Ketua RT. 01 RW.01,

SANJAR JAYA