Contoh Surat Pernyataan Kehilangan STNK

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN



Yang bertanda tangan dibawah ini saya:



Nama                         :  Samsul Arif

Jenis Kelamin               : Laki-laki

Tempat Tgl Lahir          : Purwokerto, 12 April 1987

Kebangsaan                : Indonesia

Agama                       : Islam

No.KTP                       : 351703170XXXXXXX

Alamat Asal                 : Perumnas Karang Pucung No. 09 Blok B

Alamat di Purwokerto    : Jl. Gatot Subroto No. 07



Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pada hari Senin, tanggal 28 Maret 2011, telah kehilangan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor ( STNKB ) Ninja 250R di sekitar Gedung G2 Teknik Mesin Universitas Negeri Malang dengan data STNKB sebagai berikut :



Nomor Polisi                 : R XXXX GG

Nama Pemilik               : Samsul Arif



Demikian surat pernyataan kehilangan ini, saya buat dengan sebenar – benarnya, dan bila dikemudian hari ternyata tidak benar (Lapoaran Palsu) maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.



Purwokerto, 09 September 2014

Yang menyatakan

Samsul Arif