Contoh surat pernyataan belum menikah dari orang tua

Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama            : Anang Heransyah
    Jenis Kelamin        : Laki-laki
    Tempat/Tgl. Lahir    : Semarang, 11 Januari 1986
    Warga Negara    : Indonesia
    Agama            : Islam
    Pekerjaan        : Wiraswasta
    Tempat Tinggal    : Jl. Jendral Soedirman no 86. Semarang

    Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah menikah dengan siapapun baik secara Adat, Hukum Agama, maupun Hukum Negara. Dan benar-benar masih perjaka atau bujang.
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan Hukum dan Undang-undang yang berlaku.

                        Semarang, 21 Mei 2012

                        Yang menyatakan,
                        ( Anang Heransyah )