Contoh Surat Kuasa Pengambilan Dokumen

     Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama                     : Irmanita Lestari
    Tempat/Tgl. Lahir   : Madiun, 21 Agustus 1990
    Pekerjaan               : Wiraswasta
    Alamat                    : Wisma Asri No 45B Babatan Madiun

    Memberikan kuasa pengambilan dokumen kependudukan (bisa Anda jelaskan dokumen apa, misal KTP, KK, dsb) dikarenakan saya sedang berada di luar kota. Oleh karena itu, saya akan memberikan kuasa kepada :

    Nama                      : Masrurin Fauziah
    Tempat/Tgl. Lahir   : Jombang, 12 September 1989
    Pekerjaan               : Pegawai
    Alamat                    : Wisma Asri No 50B Babatan Madiun

    Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Madiun, 29 Desember 2015.

    Penerima Kuasa                                                                                Pemberi Kuasa

    Materai
    Rp6.000,-

    ( Masrurin Fauziah )                                                                       ( Irmanita Lestari )