Contoh surat permohonan fasilitasi

contoh surat permohonan fasilitasi

EKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

NGUDIA HUSADA MADURA

Program Studi S1 Ilmu Keperawatan-Program Studi D IV Kebidanan

Jl. RE Martadinata No. 45 Telp. (031) 3061522, Fax (031) 3091871-Bangkalan Madura E-mail : nhm_stikes@yahoo.co.id





Nomor          : 077/STIKes-NHM/A1.01/X.K/2012                                                             5 Desember 2012

Lampiran      : -

Hal                : Peminjaman Balai Desa



Yth. Kepala Desa Sukolilo Barat

Di Sukolilo Barat



Dengan hormat,

Dalam rangka memperingati hari HIV/AIDS Sedunia yang jatuh pada tanggal 1 Desember,  mahasiswa PSIK tingkat 3 di STIKes NGUDIA HUSADA MADURA bermaksud mengadakan kegiatan penyuluhan mengenai HIV/AIDS pada:

hari        : Rabu

tanggal   : 5 Desember 2012

waktu    : 09.00 WIB – selesai

tempat   : Desa Sukolilo Barat



Demi suksesnya acara tersebut, kami memohon izin untuk menggunakan Balai Desa Sukolilo Barat sebagai tempat penyuluhan.

Besar harapan saya untuk mendapatkan izin menggunakan Balai Desa. Atas perhatian Anda, saya ucapkan terima kasih.



Mengetahui,

STIKes Ngudia Husada Madura                                                                 Hormat Saya,

                   Pj Ketua,

                        ttd

     Ns. Ulva Noviana, M.Kep                                                              Dian Mutiara Chairunnisa

          NIDN. 0716118102                                                                    `NIM. 121420111017