Contoh Surat Permohonan Ganti Nama Akte Kelahiran

Hal: Permohonan Perbaikan Nama di Akte Kelahiran

Surabaya, 16 Juni 2011


Kepada:
Ketua Pengadilan Negeri Surabaya
di tempat


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama :
Tempat/tanggal lahir:
Umur :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Tempat Tinggal :
Agama :
Pekerjaan :
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;
Bersama ini mengajukan permohonan sebagai berikut:
- Bahwa pemohon dilahirkan di Surabaya pada tanggal _____ sebagai anak perempuan dari perkawinan suami/istri (ayah dan ibu kandung pemohon), masing-masing bernama _______ dan ________;
- Bahwa kelahiran pemohon tersebut telah didaftar dalam daftar kelahiran untuk Warga Negara Indonesia di Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya sebagaimana tercatat di ____ Nomor ______ tanggal _____ sesuai ;
- Bahwa dalam Akte Kelahiran tersebut terdapat kekeliruan/ salah tulis, yakni bahwa dalam Akte kelahiran tersebut tertulis “__________ , perempuan dari suami istri: _________ dan ________” sedang sebenarnya harus tertulis “_________, perempuan dari suami istri ________ dan _________”;
- Bahwa pemohon sekarang sangat memerlukan perbaikan Akte Kelahiran untuk keperluan sekolah/ melamar pekerjaan dan lain-lain;
- Bahwa untuk memperoleh perbaikan Akte Kelahiran pemohon tersebut harus ada penetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya;
- Bahwa sebagai surat-surat bukti, bersama ini dilampirkan fotocopy yang telah disesuaikan dengan aslinya dengan dibubuhi materai secukupnya berupa:
1. Kutipan Akte Kelahiran Pemohon No: _______tanggal ___________
2. KTP Pemohon
3. Kartu Keluarga Pemohon
4. Ijazah SMA Pemohon
- Bahwa sebagai saksi, bersama ini dilampirkan fotocopy KTP dari orang tua pemohon atas nama:
1. __________
2. __________
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Surabaya berkenan memeriksa permohonan Pemohon dan selanjutnya menetapkan sebagai berikut:
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk membetulkan nama pemohon dan ayah pemohon pada Kutipan Akte Kelahiran No: ______tanggal ________ yang semula tertulis “_________, perempuan dari suami istri: ______ dan ______” dibetulkan menjadi “_________, perempuan dari suami istri: ________ dan __________”;
3. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk mengganti nama pemohon tersebut di atas agar dicatat dalam daftar register kelahiran tahun yang bersangkutan sebagaimana ketentuan yang sedang berjalan;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sesuai hukum yang berlaku.

Demikian permohonan ini saya buat dan atas dikabulkannya permohonan ini, Pemohon mengucapkan terima kasih.

Hormat Pemohon,



____________

proses selanjutnya