Contoh Surat Permohonan Gugatan Cerai

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA
BADAN    ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 08/SE/1983
TANGGAL  26 APRIL 1983

Banjarmasin, 11 Nopember 2014

Kepada

Yth. …………………………..

di- …………………………

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN
PERCERAIAN

    Yang bertandatangan dibawah ini :
    a. N a m a                                :
    b.      NIP/No.Identitas              :
    c.       Pangkat/Gol Ruang          :
    d.      Jabatan/pekerjaan            :
    e.       Satuan Organisasi             :
    f.       Tanggal Lahir                     :
    g.      Agama/kepercayaan         :
    h.      Alamat                                 :


Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan isteri/suami saya :
a.       N a m a                                :
b.      NIP/No.Identitas              :
c.       Pangkat/Golongan           :
d.      Jabatan/Pekerjaan           :
e.       Agama/Kepercayaan       :
f.       A l a m a t                            :

    Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
    a. ………………………………………………………………………………………….
    b. ………………………………………………………………………………………….
    c. …………………………………………………………………………………………
    d. …………………………………………………………………………………………
    Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :
    ……………………………………………………………………………………….
    b. ………………………………………………………………………………………
    c. …………………………………………………………………………………………
    Demikian surat pertmintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan  sebagaimana mestinya.



Yang minta izin,




(Nama Lengkap)
NIP. ……………………..