contoh surat permohonan asuransi

No                   : 004/Poltek/DIII/VI-07
Lamp               : Berkas
Hal                   : Pengantar Pengajuan Klaim Asuransi Kecelakaan

Kepada :
Yth. PT. Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967
Di tempat

Dengan hormat,

Bersama ini dari Politeknik Pratama Persada selaku pemegang Polis Asuransi Kecelakaan Diri-Siswakoe, mengajukan permohonan klaim asuransi kecelakaan salah satu mahasiswa kami dengan data sebagai berikut :

Nama               : Kriswahyonotojo
NIM                : TI.05.0109
TTL                 : Banyumas, 25 Agustus 1981
Alamat             : Desa Tunjung RT 05 RW 02, Jatilawang, Prapatan Ungu

Demikian surat pengantar dari kami untuk dapat ditindaklanjuti, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Purwokerto, 06 Juni 2007
Politeknik Pratama Purwokerto
K.T.U



Umi Kulsum


Tembusan :

    Direktur Politeknik Pratama Purwokerto
    Arsip