contoh surat permohonan cerai pns 2015

Contoh surat permohonan izin cerai dari atasan bagi Pegawai Negeri Sipil:

LAMPIRAN SURAT EDARAN KEPALA
BADAN    ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR: 08/SE/1983
TANGGAL  26 APRIL 1983

Yogyakarta, 01 April 2012

Kepada

Yth. …………………………..

di- …………………………

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN
PERCERAIAN

 1. Yang bertandatangan dibawah ini :
a.       N a m a                                :
b.      NIP/No.Identitas              :
c.       Pangkat/Gol Ruang          :
d.      Jabatan/pekerjaan            :
e.       Satuan Organisasi             :
f.       Tanggal Lahir                     :
g.      Agama/kepercayaan         :
h.      Alamat                                 :


Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan isteri/suami saya :
a.       N a m a                                :
b.      NIP/No.Identitas              :
c.       Pangkat/Golongan           :
d.      Jabatan/Pekerjaan           :
e.       Agama/Kepercayaan       :
f.       A l a m a t                            :

 2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian adalah :
a. ………………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………….
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………

3. Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya lampirkan :

    a. ……………………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………

 4.  Demikian surat pertmintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat dipergunakan  sebagaimana mestinya.



Yang minta izin,





(Nama Lengkap)
NIP. ……………………..